Информированное согласие пациента

БЛАНК ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ

Тема рукописи или фотографии: (заполняется автором)

ФИО автора, предоставляющего материал: (заполняется автором)

Адрес и Е-mail автора: (заполняется автором)

(заполняется пациентом или его законным представителем):

Я даю свое согласие на публикацию материала с моим участием в журнале «Journal of Health Development» (Журнал).

Я видел все рисунки и прочитал материал, который будет опубликован.

Я понимаю, что:

мое имя не будет опубликовано, хотя я понимаю, что полная анонимность не может быть гарантирована;
материал будет опубликован в одном из номеров Журнала;
материал будет доступен на сайте Журнала и может быть прочитан врачами и другими представителями общественности;
материал также может использоваться общественными базами по медицинским исследованиям;
материал не будет использоваться для рекламы или оформления упаковки;
материал не будет использоваться вне контекста.

ФИО пациента:

Подпись:

Дата заполнения:

(Если Вы законный представитель пациента, то укажите родственное отношение)